Руководителю Управления Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Н.А.Альхимович 
от  

(полное наименование организации (ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков),
(Ф.И.О.1 индивидуального предпринимателя)  налогоплательщика (плательщика сбора, налогового агента), Ф.И.О.1 физического лица,
ИНН/КПП 2, адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ СУММЫ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ 
ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ
На основании статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации прошу вернуть излишне уплаченную

сумму		
	(наименование государственной пошлины)	

(дата и номер платежного поручения)
КБК	09610807200010039110	ОКТМО	22701000	
в размере  
(цифрами и прописью)
	руб.

Указанную сумму необходимо перечислить на  	счет,
(наименование счета)
открытый в  
(наименование банка (кредитной организации))
					/		
(корреспондентский счет)		(БИК)		ИНН/КПП 2	
Номер счета налогоплательщика (плательщика сборов, налогового агента)	.

Получатель  
(полное наименование организации (ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков), (Ф.И.О.1

индивидуального предпринимателя)  налогоплательщика (плательщика сбора, налогового агента), Ф.И.О.1 физического лица, паспортные данные)
Дата		Подпись