В Управление Федеральной службы 
по надзору в сфере связи, информационных технологий 
и массовых коммуникаций по Приволжскому федеральному округу
 (наименование территориального управления Роскомнадзора)	
Исходящий №			
Дата заполнения заявления			

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)

1.	Организационно-правовая форма, полное наименование (для юридического лица)
Фамилия, имя, отчество (для индивидуального предпринимателя или физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)		
2.	
Почтовый адрес
		
3.	Адрес регистрации по месту жительства/пребывания (для индивидуального предпринимателя или физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)		
4.	Код города, номер телефона		
5.	Код города, номер факса		
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)		
7.	Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)		
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
9.	Код причины постановки на учет (КПП) (для юридического лица)		
10.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (для индивидуального предпринимателя или физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)		
11.	Название судна		
12. 	Наименование порта регистрации судна (населенный пункт)		
13.	Дата и номер действующего разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) 		
14.	Причина прекращения разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции)		

Просим прекратить разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) и/или разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) на внутренних водных путях в связи с  ______________
____________________________________________________________________
                                    (указывается причина прекращения разрешения)

Приложение:	1. Доверенность, уполномочивающая на представление интересов совладельцев судна (в случае нахождения судна в общей долевой собственности), и (или) доверенность лица, уполномоченного от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя или физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем.	

Руководитель*

                              М.П.	
__________________
(подпись)	
____________________
(инициалы, фамилия)	

*  В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица